Modulo di denuncia per discriminazione

Si prega di fornire le seguenti informazioni per consentirci di elaborare la denuncia. Questo modulo è disponibile in formati alternativi e in più lingue. Se si necessita usufruire di tali servizi o di qualsiasi altro tipo di assistenza nella compilazione del modulo, La preghiamo di farcelo sapere.

 

Nome:________________________________________________________________

Indirizzo:______________________________________________________________

Numeri di telefono: (Casa)____________(Ufficio)____________(Cellulare)                

Indirizzo e-mail:                                                                                                             

 

Indicare la natura della presunta discriminazione:

Categorie protette in virtù del Title VI of the Civil Rights Act of 1964:

Razza    Colore

Origine nazionale (compresa la limitata padronanza della lingua inglese)

Altre categorie protette da norme/ordinanze federali e/o statali: 

Disabilità  Età  Sesso Orientamento sessuale  Religione  Stirpe

Gender  Etnicità  Identità di genere  Espressione di genere Fede

Veterano  Storia personale 

 

Chi ritiene essere stato vittima di discriminazione?

Lei stesso/a    Una terza persona Un gruppo di persone

 

Nome della persona e/o dell’organizzazione che Lei ritiene abbia compiuto l’azione discriminante:

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Rilascia il consenso all’investigatore di condividere il Suo nome ed altre informazioni personali con altre parti inerenti a questo caso quando così facendo si collabora nell’investigazione e nella risoluzione del Suo reclamo?

Sì    No

Descriva il Suo reclamo. Includere dettagli specifici come nomi, date, orari, testimoni e qualsiasi altra informazione che potrebbe aiutarci nella nostra indagine in base alle Sue affermazioni. Includere inoltre qualsiasi altra documentazione pertinente alla presente denuncia. È possibile allegare pagine aggiuntive per spiegare il Suo reclamo.

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Ha presentato questa denuncia presso altre agenzie (federali, statali o locali)?

Sì    No

Se sì, specificare:____________________________________________________

 

Ha presentato querela in relazione a questo reclamo?

Sì    No

In caso affermativo, fornire una copia della denuncia.

 

 

Firma: ____________________________________ Data:___________________

 


Scrivere a:

 

 

 

Inviare per email a:

 

Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116

eharvey@ctps.org

O

Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116

MassDOT.CivilRights@state.ma.us