Modulo di denuncia per discriminazione
Si prega di fornire le seguenti informazioni per consentirci di elaborare la denuncia. Questo modulo è disponibile in formati alternativi e in più lingue. Se si necessita usufruire di tali servizi o di qualsiasi altro tipo di assistenza nella compilazione del modulo, La preghiamo di farcelo sapere.
Nome:________________________________________________________________
Indirizzo:______________________________________________________________
Numeri di telefono: (Casa)____________(Ufficio)____________(Cellulare)
Indirizzo e-mail:
Indicare la natura della presunta discriminazione:
Categorie protette in virtù del Title VI of the Civil Rights Act of 1964:
☐Razza ☐Colore
☐Origine nazionale (compresa la limitata padronanza della lingua inglese)
Altre categorie protette da norme/ordinanze federali e/o statali:
☐Disabilità ☐Età ☐Sesso ☐Orientamento sessuale ☐Religione ☐Stirpe
☐Gender ☐Etnicità ☐Identità di genere ☐ Espressione di genere ☐Fede
☐Veterano ☐Storia personale
Chi ritiene essere stato vittima di discriminazione?
☐Lei stesso/a ☐Una terza persona ☐Un gruppo di persone
Nome della persona e/o dell’organizzazione che Lei ritiene abbia compiuto l’azione discriminante:
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Rilascia il consenso all’investigatore di condividere il Suo nome ed altre informazioni personali con altre parti inerenti a questo caso quando così facendo si collabora nell’investigazione e nella risoluzione del Suo reclamo?
☐Sì ☐No
Descriva il Suo reclamo. Includere dettagli specifici come nomi, date, orari, testimoni e qualsiasi altra informazione che potrebbe aiutarci nella nostra indagine in base alle Sue affermazioni. Includere inoltre qualsiasi altra documentazione pertinente alla presente denuncia. È possibile allegare pagine aggiuntive per spiegare il Suo reclamo.
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Ha presentato questa denuncia presso altre agenzie (federali, statali o locali)?
☐Sì ☐No
Se sì, specificare:____________________________________________________
Ha presentato querela in relazione a questo reclamo?
☐Sì ☐No
In caso affermativo, fornire una copia della denuncia.
Firma: ____________________________________ Data:___________________
Scrivere a:
Inviare per email a:
Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116
eharvey@ctps.org
O
Title VI Coordinator, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116
MassDOT.CivilRights@state.ma.us