ពាក្យបណ្តឹងស្តីពីភាពរើសអើង
សូមផ្តល់ព័ត៌មានខាងក្រោម ដើម្បីអោយយើងខ្ញុំធ្វើការលើបណ្តឹងរបស់អ្នក។ ពាក្យបណ្តឹងនេះមានទម្រង់ផ្សេងៗគ្នា និងមានជាច្រើនភាសា។ ប្រសិនបើអ្នកចង់បានសេវាកម្មទាំងនោះ ឬជំនួយផ្សេងៗទៀតក្នុងការបំពេញពាក្យបណ្តឹង សូមប្រាប់យើងខ្ញុំ។
ឈ្មោះ៖
អាសយដ្ឋាន៖
លេខទូរស័ព្ទ៖ (ផ្ទះ) (កន្លែងការងារ) (ដៃ)
អ៊ីម៉េល៖
សូមបង្ហាញពីប្រភេទនៃភាពរើសអើងដែលអ្នកចោទប្រកាន់៖
ប្រភេទទាំងឡាយណាដែលត្រូវបានការពារដោយមាត្រាទីVI នៃច្បាប់សិទ្ធស៊ីវិលឆ្នាំ1964៖
☐អម្បូរ ☐ពណ៍សម្បុរ ☐ប្រភពកំណើត (រួមទាំងសមត្ថភាពប្រើភាសាអង់គ្លេសមានកម្រិត)
ប្រភេទផ្សេងទៀតដែលត្រូវបានការពារដោយដីការ/ច្បាប់រដ្ឋ ឬ/និងដីការ/ច្បាប់សហព័ន្ធដែលពាក់ព័ន្ធ៖
☐ពិការភាព ☐អាយុ ☐ភេទ ☐ទំនោរផ្លូវភេទ ☐សាសនា ☐ដូនតា
☐យេនដឺរ ☐ជាតិសាសន៍ ☐អត្តសញ្ញាណយេនដឺរ ☐ការបង្ហាញយេនដឺរ ☐ជំនឿ ☐អតីតយុទ្ធជន ☐ប្រវត្តិ
តើនរណាជាមនុស្សដែលអ្នកចោទប្រកាន់ថាជាអ្នករងគ្រោះពីភាពរើសអើង?
☐អ្នក ☐បុគ្គលទីបី ☐មនុស្សមួយក្រុម
សូមផ្តល់ឈ្មោះបុគ្គល និង/ឬអង្គភាពដែលអ្នកចោទប្រកាន់ពីភាពរើសអើង៖
តើអ្នកអនុញ្ញាតអោយអ្នកស៊ើបអង្កេតបង្ហាញឈ្មោះនិងព័ត៌មានផ្ទាល់ខ្លួនរបស់អ្នកទៅកាន់បុគ្គលផ្សេងទៀត ទាក់ទងនឹងបញ្ហានេះដែរឬទេ ប្រសិនបើព័ត៌មានទាំងនេះជួយដល់ការស៊ើបអង្កេត និងដោះស្រាយបណ្តឹងរបស់អ្នក?
☐បាទ/ចាស៎ ☐ទេ
សូមរៀបរាប់បណ្តឹងរបស់អ្នក៖ អ្នកគួរសរសេរព័ត៌មានលម្អិតជាក់លាក់ដូចជា ឈ្មោះ កាលបរិច្ឆេទ ពេលវេលា សាក្សី និងព័ត៌មានផ្សេងទៀត ដែលអាចជួយយើងខ្ញុំក្នុងការស៊ើបអង្កេតការចោទប្រកាន់របស់អ្នក។ សូមសរសេរទាំង ឯកសារទាំងឡាយណាដែលទាក់ទងនឹងបណ្តឹងនេះ។ អ្នកអាចសរសេរលើក្រដាសផ្សេងបន្ថែមទៀត ដើម្បីពន្យល់ពីបណ្តឹងរបស់អ្នក រួចភ្ជាប់មកជាមួយ។
តើអ្នកធ្លាប់បានសរសេរបណ្តឹងនេះទៅកាន់ភ្នាក់ងារផ្សេងទៀតដែរឬទេ (សហព័ន្ធរដ្ឋ រដ្ឋ ឬតំបន់)?
☐បាទ/ចាស៎ ☐ទេ
ប្រសិនបើធ្លាប់ សូមបញ្ជាក់៖
តើអ្នកធា្លប់បានដាក់ពាក្យបណ្តឹងទៅកាន់តុលាការអំពីបញ្ហានេះដែរឬទេ?
☐បាទ/ចាស៎ ☐ទេ
ប្រសិនបើធ្លាប់ សូមភ្ជាប់ពាក្យបណ្តឹងនោះមកជាមួយ។
ហត្ថលេខា៖ កាលបរិច្ឆេទ៖
សូមផ្ញើរទៅកាន់៖
សូមផ្ញើរអ៊ីម៉េលទៅកាន់៖
Title VI Specialist, Boston Region Metropolitan Planning Organization, 10 Park Plaza, Suite 2150, Boston, MA 02116
OR
អ្នកសម្របសម្រួលមាត្រាទីVI, MassDOT Office of Diversity and Civil Rights, Suite 3800, 10 Park Plaza, Boston, MA 02116
MassDOT.CivilRights@state.ma.us