ORGANIZACIîN DE PLANEAMIENTO METROPOLITANO DE LA REGIîN BOSTON/Formulario de Consentimiento/ Puesta en Circulaci—n de las Quejas de Discriminaci—n


Nombre: _________________________________________________________

Direcci—n: ________________________________________________________

Ciudad/Pueblo: ___________________ Estado: ____C—digo Postal: __________


 

Como querellante, yo entiendo que la MPO podr’a necesitar revelar mi nombre durante el curso del proceso de revisi—n de la queja a personas ajenas a aquellas que est‡n conduciendo la investigaci—n, para poder tener una revisi—n cabal. TambiŽn estoy al tanto que la MPO tiene la obligaci—n de dar lugar a los pedidos realizados bajo el Acto de la Libertad de Informaci—n: Yo comprendo que podr’a ser necesario que la MPO revele informaci—n, incluyendo detalles que me identifiquen personalmente, los cuales la MPO ha acumulado como parte de la investigaci—n de mi queja. Por otra parte, yo comprendo que como querellante, estoy protegido por las p—lizas y pr‡cticas de la MPO, en contra de intimidaci—n o represalia, en respuesta al haber tomado acci—n personalmente o por haber participado en una acci—n para asegurar los derechos protegidos por los estatutos y regulaciones de antidiscriminaci—n que son implementados por la MPO.

Por favor marque uno:

  YO DOY CONSENTIMIENTO y autorizaci—n a la MPO para revelar, en tanto y en cuanto sea requerido para una investigaci—n eficaz, mi identidad a las personas identificadas por mi dentro de mi queja formal dentro de la organizaci—n. Yo tambiŽn autorizo a la MPO a discutir, recibir, y revisar materiales e informaci—n acerca de m’ con los administradores o testigos apropiados con el prop—sito de investigar esta queja. Al hacerlo, yo he le’do y entiendo la informaci—n al comienzo de este formulario. Yo tambiŽn comprendo que la informaci—n recibida ser‡ utilizada para actividades de acatamiento de derechos civiles autorizados exclusivamente. TambiŽn entiendo que no estoy obligado a firmar este anuncio, y lo hago de manera voluntaria.

  DENIEGO CONSENTIMIENTO y autorizaci—n a la MPO para revelar, en el curso de su investigaci—n de mi queja de discriminaci—n, mi identidad a personas de la organizaci—n identificadas por m’ dentro de la queja formal, que sean otras que aquellas que conducen la investigaci—n.  TambiŽn deniego consentimiento a la MPO para divulgar cualquier informaci—n contenida en esta queja a cualquier testigo a los que he mencionado en esta queja.  Al hacerlo, yo comprendo que no estoy autorizando a la MPO a discutir, recibir, y revisar materiales e informaci—n sobre m’ con los mismos. Al hacerlo, yo he le’do y entiendo la informaci—n al comienzo de este formulario. Yo tambiŽn comprendo que mi decisi—n de denegar consentimiento podr‡ impedir la investigaci—n de mi queja y podr’a resultar en una resoluci—n fracasada de mi caso.

Firma: _________________________________ Fecha:__________________

 

Por favor firme y entregue el formulario de queja, formulario de consentimiento, y cualquier informaci—n adicional a:

Sr. Richard A. Davey, Presidente
Organizaci—n de Planeamiento Metropolitano Regi—n Boston
Edificio de Transporte del Estado
10 Park Plaza, Suite 2150
Boston, MA 02116­-3968