Formulário de Reclamação por Discriminação

Por favor, preencha com as seguintes informações para que possamos processar sua reclamação. Este formulário está disponível em formatos alternativos e em múltiplas línguas. Se você precisar de outro tipo de formulário ou de auxílio no preenchimento, por favor, avise um de nossos funcionários.

Nome:________________________________________________________________

Endereço:_____________________________________________________________

Números de Telefone: (Res.)___________(Com.)___________(Celular)___________

Endereço de Email:_____________________________________________________

Por favor, indique a natureza da discriminação alegada:

Categorias protegidas sob o Título VI da Lei de Direitos Civis de 1964:

☐Raça    ☐Cor    ☐Origem Nacional (incluindo proficiência limitada do inglês)

Categorias adicionais protegidas sob leis e/ou disposições federais e estaduais: 

☐Deficiência  ☐Idade  ☐Sexo  ☐Orientação Sexual  ☐Religião  ☐Antepassados

☐Gênero  ☐Etnia  ☐Identidade de Gênero  ☐Expressão de Gênero  ☐Credo  ☐Condição de Veterano  ☐Antecedentes

Quem você alega ter sido a vítima da discriminação?

☐Você    ☐Terceiro    ☐Uma Classe de Pessoas

Nome do indivíduo e/ou organização que você alega estar discriminando:

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Você consente que seu nome e suas informações pessoais sejam partilhados pelo investigador com as outras partes, auxiliando na resolução de sua reclamação?

☐Sim    ☐Não

Por favor, descreva sua reclamação. Você deve incluir pormenores específicos tais como nomes, datas, horários, testemunhas, e quaisquer outras informações que possam ajudar em nossa investigação de suas alegações. Por favor, inclua também qualquer outra documentação relevante a esta reclamação. Você pode adicionar páginas à explicação de sua reclamação.

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Você registrou esta reclamação com qualquer outra agência (federal, estadual ou local)?

☐Sim    ☐Não

Caso afirmativo, por favor, identifique:____________________________________

Você protocolou uma ação judicial relativa a esta reclamação?

☐Sim    ☐Não

Caso afirmativo, por favor, forneça uma cópia da ação.

Assinatura: ____________________________________ Data:___________________